Domanda n. 25

Dr. Massimo Nicolò

Maschio di 45 anni si è rivolto al pronto soccorso per improvviso calo del visus in OD. L'anamnesi patologica prossima e remota è negativa.
L'esame obiettivo era il seguente:
ODV moto mano
OSV 10/10 nat..
Tono OO nella norma
OD Laf: Numerosi infiltrati corneali, Tyndal +++ e vitreite
OS Laf: nella norma

L'esame del fondo retinico di OD rivelava la presenza di numerose aree ischemiche al polo posteriore e alla periferia con diverse emorragie. Il fondo si esplora con difficoltà per via della torbidità vitreale. Il fondo di OS è normale.

RISPOSTA

Si tratta di un caso di Necrosi Retinica Acuta da Herpes Zoster. Il paziente presentato, prima di giungere alla nostra osservazione era stato sottoposto a trattamento medico a base di corticosteroidi e questo ha sicuramente aggravato il quadro clinico. Credo tuttavia che l'aspetto interessante di questo caso non sia tanto il quadro clinico, quanto la procedura diagnostica attuata per arrivare ad una diagnosi di certezza. Sono bastati pochi microlitri di umor acqueo, ottenuto mediante paracentesi eseguita alla lampada a fessura, per estrarre il DNA e mediante una metodica di biologia molecolare (PCR - Polimerase Chain Reaction) è stato possibile individuare il genoma dell'Herpes Zoster. La metodica è stata eseguita presso i laboratori di biologia molecolare dell'Ospedale San Raffaele di Milano in un paio di giorni. Il paziente è stato sottoposto ad una lunga terapia con Zovirax che in questi casi ha lo scopo non tanto di fare regredire i segni quanto di limitare l'ischemia della retina e impedire l'interessamento dell'altro occhio che avviene in circa il 36% dei casi e può essere separato anche da un lasso di tempo di anni. E' stato eseguito un trattamento laser lungo tutta la media periferia retinica a scopo profilattico per evitare il formarsi di rotture retiniche tra le zone sane e quelle necrotiche con il possibile sviliupparsi di una PVR e successivamente è stato necessario eseguire anche una vireolisi per via della marcata infiammazione vitreale in corso di organizzazione. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale vorrei soffermarmi sulla possibilità che potesse trattarsi di una forma di necrosi retinica in paziente affetto da HIV, la cosiddetta PORN (Posterior Outer Retinal Necrosis)Syndrome. La PORN Syndrome è una forma di necrosi retinica in cui solitamente non si hanno importanti fenomeni infiammatori a carico del vitreo e della camera anteriore ne fatti vasculitici. Questa potrebbe essere la conseguenza della diminuita attività del sistema immunitario. Il trattamento consiste di solito nella somministrazione per endovena di aciclovir (1500 mg/m2 al di) in tre dosi divise per 5-10 giorni seguita dalla somministrazione di aciclovir per via orale 800 mg 5 volte al giorno fino a 6 settimane, attenzione perchè può dare dei problemi a chi è nefropatico.